Simulation en santé et gestion
des risques :
Apprentissage interactif
à la culture positive de l’erreur
par la « chambre des erreurs »
Le principe pédagogique de la chambre des erreurs
Définition courte : Une chambre des erreurs sert à entraîner de manière ludique le personnel de santé aux risques pour la sécurité des patient·e·s. On y dissimule des erreurs et des risques, et les participant·e·s tentent de les trouver, individuellement ou en équipes.
Définition détaillée : Une chambre des erreurs est un espace de formation visant à améliorer la sécurité des patient·e·s. Des erreurs et des risques sont dissimulés dans une ou plusieurs salles spécialement préparées à cet effet (une chambre de patient·e·s, un laboratoire, une salle à manger, un coin-conseil). Les collaborateur·trice·s tentent ensuite de les découvrir. Cette méthode de formation sensibilise, exerce de l’attention de manière ludique et favorise la résolution commune de problèmes. Contrairement aux formations théoriques, cette méthode permet une confrontation directe avec des dangers concrets dans le quotidien clinique.
But : Il s’agit de sensibiliser les professionnels de santé à la pédagogie par l’erreur dans un contexte déculpabilisant.
Dans un environnement de soins reconstitué (chambre de patient, pharmacie de service ou officine, cabinet médical, bloc opératoire), on introduit des erreurs en nombre limité (un maximum de 10 conseillé, car le nombre impacte la phase de jeu).
Ces erreurs sont mono thématiques ou pluri thématiques (identito-vigilance, hygiène, médicament).
Le professionnel de santé doit alors identifier les erreurs lors de son passage dans la «chambre des erreurs ».
Objectifs pédagogiques généraux : sensibiliser à la culture positive de l’erreur à travers un outil ludique.
Objectifs pédagogiques spécifiques : ils seront définis à partir du (ou des) thème(s) choisi(s). Par exemple le thème du médicament, celui de la transfusion ou de l’hygiène.
Exemple de contexte spécifique : Intégration dans un programme de gestion des risques
Les professionnels d’un service d’onco-hématologie déclarent depuis plusieurs années les EIAS (évènement indésirable associé aux soins). Le cadre de santé constate que depuis quelque temps le nombre des EIAS est en augmentation concernant les erreurs médicamenteuses. Un évènement indésirable associé aux soins grave est survenu récemment et concerne un surdosage en morphine. Dans la plupart des cas, les causes retrouvées concernent aussi bien l’exécution des prescriptions que les prescriptions elles-mêmes. Il demande donc au service de gestion des risques de sa structure de réaliser une chambre des erreurs thématique. Cette chambre des erreurs s’intègre dans un programme plus large comportant par ailleurs des formations en simulation sur l’annonce des dommages associés aux soins en lien avec des erreurs médicamenteuses et la mise en place d’actions visant à limiter les interruptions de tâches
Professionnels concernés : professionnels médicaux, pharmaceutiques et paramédicaux des unités d’hospitalisation conventionnelle, cabinet dentaires ou pharmacies d’officine, personnel en charge du parcours patient (accueil, administration du dossier du patient), personnel en charge d’administrer les ressources (lit, linge, matériel, consommable,…)
La méthodologie de conception du scenario
Phase 1 : Le briefing – 10 minutes
Il est réalisé à la porte de la « chambre » la règle du jeu est rappelée au groupe de participants (de 6 à 10)
Le contexte de la chambre et du patient est aussi présenté : motif de la présence du patient dans l’unité, dossier et prescriptions médicales, examens complémentaires en cours, diagnostic et pronostic, etc.
Phase 2 : Le jeu – un maximum de 20 minutes pour l’ensemble des participants
Un passage individuel ou par binôme est ordonnancé (toutes les 2 minutes, par exemple), avec la directive de ne rien toucher à l’intérieur de la chambre et un relevé des différentes erreurs est réalisé grâce à une grille de recueil anonymisée.
Durée : environ 10 minutes par personne (se munir d’un chronomètre)
- Exemple de situation simulée : par exemple, la chambre du patient est reconstituée selon un plan détaillé à annexer. Place du lit, des perfusions, de l’adaptable, présence de deux mannequins, l’un représentant le soignant l’autre représentant le patient allongé dans son lit et perfusé.
- Exemple de scénario de simulation des risques : il s’agit dans cet exemple d’un patient d’onco-hématologie recevant une chimiothérapie sur une chambre implantable. Le soignant est en train de vérifier l’identité du patient. Les erreurs sont disposées et auront fait l’objet d’une liste préalablement validée par un pharmacien et un médecin oncohématologue. Dans la chambre, on trouvera par exemple des erreurs telles que : le patient n’a pas de bracelet d’identité, la poche est bien au nom du patient mais la posologie n’est pas la bonne, la voie d’administration n’est pas précisée, etc.
Phase 3 : Le debrief selon la méthode RAS – 15 minutes
- Réalisation en plénum (pour l’ensemble du groupe reconstitué), sans entrée ni sortie et sans interruption
- Animation par un binôme : facilitateur formé au débriefing et personnel compétent selon le scénario de simulation des risques défini
- Selon la méthode RAS : Réaction – Analyse – Synthèse
- Réaction : réagissez à cette chambre des erreurs : facile, difficile, conviviale, adaptée à votre pratique ?
- Analyse : avez-vous trouvé des erreurs et si oui lesquelles ? Pourquoi dites-vous que ce sont des erreurs ? Dévoilez toutes les erreurs et dangers dissimulés.
- Synthèse : qu’avons-nous appris erreurs, ferions-nous différemment dans notre service demain ?
Phase 4 : L’évaluation des connaissances des bonnes pratiques
- Questionnaire immédiat ou différé d’évaluation des connaissances sur les bonnes pratiques faisant l’objet des objectifs pédagogiques.
- Remise du corrigé des erreurs de la chambre et des références de bonne pratique
La réalisation physique de la chambre des erreurs
Réalisation in situ : une chambre de patient d’un secteur d’activité est réaffectée sur une durée de 5 jours pour y créer la chambre des erreurs. Une planification permet à tout le personnel de passer par la chambre des erreurs.
- Inconvénient : trouver les mannequins, le dispositif de chambre implantable simulé et un facilitateur formé au débriefing. En aucun cas le professionnel participant à une chambre des erreurs n’est laissé seul. Comme toute séance de simulation celle-ci s’accompagne obligatoirement d’un débriefing.
Réalisation en atelier de simulation : un atelier de simulation est créé lors d’un congrès scientifique. Une planification permet aux congressistes de s’inscrire à l’atelier.
- Inconvénient : trouver les mannequins et le dispositif de chambre implantable simulé. Il peut être fait appel à une structure de simulation disposant d’un matériel itinérant (plateforme de type camion par exemple).
Réalisation en structure de simulation : deux options sont possibles sur la base d’un cahier des charges :
- Location par le service de la plateforme de simulation qui fournira l’ensemble du matériel et le facilitateur pour le débriefing ;
- Sollicitation de la structure de simulation qui fournira in situ le matériel+/- le facilitateur pour le débriefing.
Extrait de la base documentaire à prévoir pour les 4 phases du scenario :
- Le plan de la chambre des erreurs (phase 1)
- La liste validée des erreurs accompagnée du document de corrigé des erreurs
- La feuille de recueil des erreurs pour les participants (phase 1)
- Le fac-similé du dossier du patient (phase 1) pour chaque participant
- La fiche d’objectifs du débriefing (phase 3)
- Les références de bonnes pratiques existantes sur la thématique (phase 4)
Quelques sources bibliographiques
En Suisse :
Des guides sont actuellement disponibles pour les secteurs suivants :
- HedS-FR & HEIA-FR : DHC3
En France :
Aux Etats-Unis :
